Diálogos Ciudadanos: Inmunidad del rebaño, ¿apuesta o atentado contra la vida? (7/7)

Existe una terminología pululando por todo el planeta que se le ha llamado la inmunidad del rebaño. Un término de epidemiología, que se ha utilizado para defender la tesis de que cuanto antes se contagiara toda la población, la mayoría superaría la enfermedad y de paso quedaría inmunizada contra el nuevo coronavirus SARS-CoV-2.

La inmunidad del rebaño, en términos más técnicos, también conocida como inmunidad colectiva o de grupo, se da cuando un número suficiente de individuos están protegidos frente a una determinada infección y actúan como cortafuegos impidiendo que el agente alcance a los que no están protegidos.

Generalmente este tipo de protección se busca a través de la vacunación, de tal manera que los individuos no vacunados quedan protegidos de manera indirecta por los individuos vacunados, ya que estos últimos no contraerán la enfermedad de individuos infectados, ni la transmitirán a los susceptibles. Pero en el caso de la infección por coronavirus, al no disponer de vacunas, “la esperanza” es que con el tiempo llegue a haber tantos individuos que ya han superado la infección (de forma clínica o subclínica) que el virus no encuentre fácilmente personas susceptibles a las que infectar, por lo que se cortaría la transmisión.

Según informaciones de la Universidad Complutense de Madrid[1], el caso de SARS-CoV-2 se ha estimado que esta inmunidad de rebaño surge cuando más del 70% de las personas están protegidas. Uno de los factores que afectan a este valor es el Ro (número reproductivo básico), que estima a cuántas personas puede transmitir un individuo infectado un determinado agente. Los Ro[2] más altos son los del sarampión y el de la tos ferina, de 12 a 17 o 18. Esto implica que más personas tienen que estar protegidas (cerca del 94%, que sería el valor de la inmunidad de rebaño) para cortar la transmisión, que cuando el Ro es de 4 a 7, como en el caso de las paperas, en el que la inmunidad de rebaño es del 75 al 86%. En el caso de SARS-CoV-2, el Ro se ha estimado en 3,28, aunque puede variar dependiendo de múltiples factores.

Hay que aclarar que, si el Ro es menor que 1 y tiende a reducir, entonces la enfermedad va a desaparecer de la población porque en promedio una persona infectada va a contagiar a menos de una persona susceptible. Por otra parte, si Ro se mantiene mayor a 1, la enfermedad se va a diseminar.

En tal sentido, el número básico de reproducción representa el máximo potencial epidémico de un patógeno. Describe lo que ocurriría si una persona infectada entra en contacto con una comunidad totalmente susceptible y, por tanto, es un estimado que se base en un escenario idealizado.

Por otro lado, el número efectivo de reproducción R depende de la verdadera susceptibilidad de la población. Esta medida del potencial de transmisión es probablemente menor que el número de reproducción básica, sobre la base de factores como si algunas personas están vacunadas en contra de la enfermedad o si algunos tienen inmunidad debido a que previamente estuvieron expuestos al patógeno.

Por tanto, el Ro efectivo cambia con el tiempo y es un estimado que se basa en las condiciones de la población.

Es importante darse cuenta de que ambos, el número básico Ro y el efectivo del R, dependen de la situación. Están afectados por las propiedades del patógeno, como -por ejemplo- cuán contagioso es. También les impacta la situación de la población anfitriona, cuán susceptibles son las personas debido a factores nutricionales o a otras enfermedades que pueden haber comprometido su sistema inmunológico. Otro factor que influye son las condiciones ambientales, incluyendo factores demográficos, socioeconómicos y climáticos o qué tanto la población observa normas de conduta que detengan o mermen el comportamiento del virus.

Con lo cual es posible que el número de reproducción básica Ro, con una buena política de contención, pase a ser número de reproducción efectivo R, si se logra altos niveles de inmunidad, antes de que muera una cantidad considerable de la población, debido a la expansión del agente. Similar a la Universidad Complutense de Madrid, el instituto alemán de virología Robert Koch supone que la tasa básica de reproducción del SARS-CoV-2 está entre 2,4 y 3,3. Sin medidas de contención, cada persona infectada contagiaría por lo tanto a otras dos o tres personas. En otras palabras, para controlar la epidemia (es decir, R < 1), se deben evitar cerca de dos tercios de todos los contagios posibles.

Con lo cual los factores Ro y R, al igual que la inmunidad del rebaño se ha convertido en temas recurrentes de los hogares recluidos y de los debates en redes sociales.

Retomando la hipótesis del rebaño, desde el pasado marzo, la OMS advirtió contra la “inmunidad de grupo”, recalcando que la inmunidad sólo la dará una vacuna, cuando esté lista, y que en el caso del coronavirus hay muchísimas cosas que aún se desconocen, incluyendo si genera inmunidad y, de ser así, por cuánto tiempo.

Ante esta tesis, la Organización Mundial de la Salud desaconseja permitir que el coronavirus circule para que una gran parte de la población se contagie y lograr inmunidad, porque no hay información suficiente sobre el comportamiento del virus. Los-as expertos-as de la Organización insisten en que hay que enfocarse en contener y suprimir el COVID-19 para aplanar la curva y dar tiempo a los sistemas sanitarios a prepararse. La estrategia recomendada sigue siendo detectar el mayor número de contagios posibles mediante pruebas, rastrear los contactos, asilamiento social y reforzar los sistemas sanitarios.

Es casi imposible predecir lo que significaría para República Dominicana, en términos de costos humanos, sobre todo a sabiendas de que la cantidad de pruebas que realiza el Ministerio de Salud está muy por debajo de los países de América Latina de más de 5 mil contagiados, solo estando por encima de Bolivia. Si embargo, cuando relaciona esto por cada millón, somos el cuarto país con más pruebas por cada millón de habitantes.

La realización de las pruebas es clave para detectar casos de personas que portan el virus, asilarlas y evitar la expansión de la enfermedad. Imprescindible para determinar no sólo los casos de infección, sino sus contactos previos y posteriores, lo que permite tomar más rápido medidas asistenciales sobre los enfermos y preventivas sobre los contactos.

La mayor cantidad de diagnósticos de certeza es la base para la confección de estadísticas que permiten conocer la marcha de la epidemia, porcentaje de infectados, de pacientes con síntomas, de fallecidos, de impacto sobre grupos etarios, de efectividad de tratamientos. En fin, de la marcha general de la epidemia, sus características y efectos y los recursos y políticas necesarios para su combate.

Con lo cual, no contar con las pruebas que requiere el momento se ha convertido en una retranca para el combate del coronavirus y para prevenir los escenarios en República Dominicana. Es por lo que no se entiende cómo se puede hablar de fases de la enfermedad o de la integración con tan parcas e inconclusas informaciones.

Grafica 6: América Latina: pruebas realizadas por cada millón de habitantes, 27 de mayo 2020 

Fuente: Worldometers 2020

Los registros oficiales de cada gobierno y que están reunidos en el portal WorldoMeter muestran que mientras que en lugares como Alemania, Italia, Reino Unido, España y Francia se han realizado entre 2,7 a 1,4 millones de diagnósticos en cada país; en América Latina la nación con más exámenes es Venezuela, con más de 8 cientos mil y, sin embargo, al 27 de mayo del año en curso, solo cuenta con 1,211 contagiados.

Es por esto es que una de las preocupaciones en la región es qué tan sólidos son los datos de la pandemia, pues incluso los mismos gobiernos latinoamericanos están de acuerdo en que sus números de casos registrados no corresponden a la realidad, pues están muy claros en que los contagios que confirman día a día no son los únicos que hay en sus países y, además, en algunos lugares las máquinas de procesamiento han fallado o no hay suficientes para examinar a decenas de millones de habitantes.

Con lo cual el desmonte de las restricciones o descalamiento (como se le ha llamado en República Dominicana), para pasar a una situación similar a la inmunidad del rebaño, sin tener informaciones fidedignas, y para peor, sumamente concentrada, pudiera estar augurando el desmedro de una población sin más protección que su propia iniciativa.

De forma conservadora, se ha estimado que serían centenares de miles de muertes si se utiliza criterios de contagio del rebaño en República Dominicana, o sea flexibilizando los parámetros que están dando resultados en todo el mundo. Lo que implicaría una tragedia, sobre todo para la población de mayores vulnerabilidades pre-existentes.

Para tal ejercicio, se utilizó el modelo SIR (susceptible-infectado-recuperado), el cual sigue cuatro parámetros que describen el potencial de contagio de una enfermedad. En inglés, comienzan con las iniciales D,O,T,S:

• Duración (Duration): Corresponde a la duración de la infección. Cuanto más tiempo esté una persona enferma, más tiempo podrá infectar a otras personas. Cuanto más rápido se aísle a una persona de los demás, menos tiempo tendrá para transmitir el virus a otros. El problema con el SARS-CoV-2 es que las personas afectadas parecen infectarse dos o tres días antes de que comiencen los síntomas. Tiempo en el que pueden infectar a otras personas sin ser darse cuenta.
• Oportunidad (Opportunity): ¿Con cuántas personas tiene contacto un individuo infectado para que el virus pueda pasar al siguiente? Según Kucharski, en circunstancias normales esto es, en promedio, unas cinco veces al día. La variable refleja nuestro comportamiento social. Puede reducirse si aumentamos la distancia social, por ejemplo, saludando de lejos, en lugar de dar un abrazo.
• Probabilidad de transmisión (Transmission probability): ¿Qué probabilidad hay de que el virus se transmita realmente de una persona a otra cuando dos personas se encuentran? Kucharski y su equipo suponen que esto podría suceder en una de cada tres oportunidades.
• Susceptibilidad (Susceptibility): ahora que tenemos tiempo, oportunidad y probabilidad de transmisión, ¿qué probabilidades hay de que una persona adquiera el virus y se enferme? Como todavía no existe una vacuna y la tasa de infección (y con eso la tasa de células inmunes potenciales) es bastante baja, esta variable está cerca del 100%. Con el aumento de la inmunización disminuirá. Sin embargo, es probable que solo pueda reducirse significativamente con una vacuna integral.

Gráfica 7: evolución hipotética de la Pandemia en RD 2020

Fuente: elaboración propia con informaciones de la DGE RD

Como se puede ver, si se toma los parámetros actuales como una muestra (aún sea de mala calidad), asumiendo una duración media de la enfermedad de 15 días, una tasa diaria de interacción ( Ro promedio, pues se asume flexibilización total) de 1.04, una probabilidad de contagio (positividad) de 22% (sumamente conservadora), una tasa de recuperación de 97.82% y por tanto una tasa de mortalidad de 3.18% y finalmente una flexibilidad de la pandemia relativa a la inmunidad del rebaño, sin contar con una vacuna, estamos ante una catástrofe social de magnitud nunca vista en nuestro país. Pues, es probable que estemos enfrentando una curva con un pico a sus anchas con consecuencias fatales de más de 300 mil fallecidos por causas del COVID 19, dado que colapsaría el sistema de salud del país que con el nivel actual está asumiendo 35% del aislamiento de los infectados activos.

En tal sentido, aunque se entiende la presión que está recibiendo el gobierno desde distintos linderos con intereses económicos o desde distintos sectores sociales generada por la necesidad económica, levantar la cuarentena por esta razón, sin seguir criterios científicos, sería realmente un error que estaremos lamentando. Si se relajan las medidas dictaminadas hasta el momento, pudiéramos en los próximos días estar mirándonos en el espejo de Brasil.  Un país que por errores similares ha pasado a ser el segundo país del mundo más impactado por la pandemia. Actualmente (al 27 de mayo) las estadísticas muestran 399,632 personas contagiadas y 25,035 fallecidas, para una letalidad de 6.26%. Los expertos están atañendo este desastre humanitario a razones relacionadas al relajamiento de las restricciones aconsejadas a nivel internacional:

• Cumplimiento irregular del aislamiento social: muchos no han cumplido con el aislamiento social propuesto hasta ahora o han abandonado la cuarentena a mitad de camino. El aislamiento comenzó a relajarse en el momento más crucial.
• El anuncio de una futura relajación de la cuarentena: desde el Estado se transmitió el mensaje de que vayan a la calle, quedan libre y la gente así lo asumió.
• Falta de restricción a la circulación vehicular durante días festivos.
• La confusa actitud del presidente: Desde el comienzo de la pandemia en Brasil, el presidente Jair Bolsonaro ha ignorado abiertamente las reglas de distanciamiento social, alentando, participando e incluso causando aglomeraciones en la capital federal.
• El desacuerdo entre Bolsonaro, gobernadores y alcaldes: La postura inadecuada de Bolsonaro frente a las recomendaciones de la OMS para abordar el coronavirus se suma a la discordancia de los discursos entre el presidente, los gobernadores y los alcaldes. Si bien Bolsonaro minimizó la pandemia en Brasil y abogó por la continuidad del comercio para evitar daños económicos, los gobernadores fueron los primeros en adoptar medidas de aislamiento social en los estados brasileños para tratar de aplastar la curva de infección en el país. La disputa se ha prolongado desde el comienzo de la crisis. Bolsonaro incluso llegó a aseverar que la factura de muertos debería “enviarse a los gobernadores”.
• Los cambios sucesivos en el Ministerio de Salud: Antes de la renuncia de Mandetta, hubo semanas de enfrentamientos entre Bolsonaro y su ministro, principalmente porque el presidente no estaba de acuerdo con sus declaraciones a favor de las medidas de aislamiento social.
• Noticias falsas y promesas de curas milagrosas: Las promesas de tratamientos que “curarían” el covid-19, la enfermedad causada por el coronavirus, también pueden haber dado la impresión de que el confinamiento obligatorio no era necesario, según los especialistas consultados.

Brasil, y probablemente Ecuador, es el ejemplo más cerca y desastroso de cómo no deben hacerse las cosas. Relativizar una enfermedad desconocida, con un alto índice de propagación y con un sistema de salud débil y poco preparado es llevar a un pueblo a la muerte. Pero tan grave es lo anterior, como flexibilizar las restricciones apropiadas por motivos de presiones económicas, pudiera llevar a una tragedia de enorme magnitud y de gravedad semejante, guardado la distancia -en término poblacional- a lo que está ocurriendo en Brasil

En República Dominicana, las catástrofes más recurrentes son las provocadas por el mal manejo de los huracanes. Estos llevan a una reclusión de 1 a 5 días máximo, pero más tarde hay que activarse y rehacer la vida. En este caso no es igual. La pandemia implica un quédate casa que no se debe relativizar y dado el la incertidumbre y desconocimiento de la enfermedad, no se le vislumbra final al corto plazo.

La Organización Mundial para la Salud (OMS) ha advertido que levantar las restricciones demasiado pronto podría ocasionar un “resurgimiento letal” de la pandemia. Para ello planteó que es necesario que al menos estas variables estén controladas:

a) Contagios controlados

Según la OMS, el primer factor a considerar es que el contagio del virus esté controlado al punto que solamente se presenten casos esporádicos y en lugares específicos, y que su origen sea claramente identificable tanto si se trata de infectados importados como si son producto de contactos locales. En el caso de los pacientes que llegan infectados desde fuera del territorio, la OMS considera importante que se haga un análisis de la ruta por la que llegaron y que haya la capacidad para detectar y gestionar todos los casos existentes entre las personas que viajan. La Comireqisión Europea (CE), por su parte, advirtió en un documento interno enviado a los gobiernos que incluso una reapertura paulatina podría “llevar inevitablemente a un aumento ineludible de nuevos casos”, por lo que recomendaba que el levantamiento de las medidas debía hacerse cuando el contagio del virus se hubiera reducido durante un tiempo significativo.

Ante esto, la pregunta es: en República Dominicana se ha reducido o controlado el virus de como para pensar en una apertura inteligente.

Fuente: elaboración propia con informaciones de la DGE RD

b) Suficiente capacidad de atención sanitaria

El covid-19 ha desbordado los sistemas de salud de muchos países y República Dominicana no es la excepción. Disponer de un sistema de salud bien dotado que pueda detectar los casos sospechosos, someterlos a pruebas diagnósticas y proceder al aislamiento efectivo es uno de los requisitos más importantes que debe valorarse en un país -según la OMS- para levantar restricciones.

Entonces, dado la trasmisión comunitaria en República Dominicana es una realidad, el proceso la propagación o no del virus dependerá de la capacidad que desarrollemos de ubicar a todos los contactos cercanos de los contagiados y ponerlos en cuarentena bajo supervisión durante 14 días. Pero ¿cuál es la capacidad que hemos tenido hasta este momento para recluir en casa o en el hospital, con los cuidados requeridos?

Fuente: elaboración propia con informaciones de DGE RD

Dado el débil sistema de salud del país, el Estado Dominicano ha tenido que correr para habilitar espacios de aislamiento hospitalario. El cual, en los últimos días dado el crecimiento de número de activo ha ido disminuyendo su capacidad de un aún endeble 37% a 33%.

Se ha estimado que el 5% de las personas infectadas por coronavirus requieren respiración asistida. En RD -bajo datos de 2017- se cuenta con 8,000 camas de las cuales menos de 500 corresponden a servicios de cuidados intensivos. Lo que implica que dado la forma cómo ha crecido los activos de COVID-19 en los últimos días, luego de la apertura decretada por el presidente, en los próximos 7 días estaremos excediendo el número de UCI existentes en el país.

c) Protección de la población más vulnerables

Minimizar la exposición de las poblaciones más vulnerables, los riesgos de nuevos brotes y la transmisión hospitalaria es el tercer elemento que menciona en sus recomendaciones la OMS.

Las personas más vulnerables, en nuestro país es la población más desprotegidas, ya hemos hablado del nivel de insalubridad y hacinamiento en los barrios, la cantidad de personas en las calles unidos en esfuerzos comunes para satisfacer la procura existencial, la presencia de las campañas políticas en muchos sectores del país, son puntos que nos hacen dudar de la eficacia de la primera fase de desescalada proclamado por la presidencia en RD.

La falta de suficiente equipamiento de protección personal es otro de los factores de debilidad a darle respuesta. Son muchas quejas del personal de salud de lo inadecuado de los materiales de protección y la inentendible insuficiencia, que ha llevado al personal sanitario a reutilizar materiales que antes eran desechados.

Esto prevé que todo el personal sanitario que trabaja en centros de salud, pero también que ofrece cuidados médicos en lugares residenciales esté provisto de equipamiento de protección personal.

Muchas personas expertas consideran que ese ha sido uno de los factores que ha incidido en la elevada tasa de contagio de los trabajadores de la salud en muchas partes del mundo.

[1] Artículo escrito por Esperanza Gómez-Lucía y José Antonio Ruiz-Santa-Quiteria, investigadores del Departamento de Sanidad Animal de la Universidad Complutense de Madrid.

[2] El número de reproducción básico Ro al que nos referimos debe ser distinguido del número de reproducción efectivo R. Mientras que R indica cuántas personas se infectan, en promedio, después de tomar medidas de contención o una parte de la población es inmune, Ro describe cuántas personas son contagiadas por una persona infectada sin medidas de contención. De modo que, Ro asume que nadie ha sido vacunado, nadie tuvo la enfermedad y, por lo tanto, es inmune y que no hay manera de frenar la propagación.

Bibliografia: 

Alianza por el Derecho a la Salud. (2019). Atención primaria en salud. Situación y retos en el República Dominicana. Santo Domingo DN: ADESA.

Arendt. (2006). Sobre la revolución . Madrid: Alianza Editoriall.

Arendt, H. (1997). Qué es la política . Barcelona : PAIDÓS .

Ayuntamiento del Distrito Nacional . (2017). DIAGNOSTICO TERRITORIAL DEL DISTRITO NACIONAL. Santo Domingo DN: ADN.

De la Garza, E. (2000). La flexibilidad del trabajo en América Latina . En E. De la Garza, Tratado latinoamericano de solicología del trabajo (págs. 148-237). México, DF: Fondo de Cultura Económica.

De Sousa, B. (2020). La cruel pedagogía del vurus . Buenos Aires : CLACSO.

Díaz, L. (7 de mayo de 2020). Represión y censura. Acento, pág. Opinión .

Hannah, A. (2017). La condición humana . México: PAIDÓS .

Santos, G. (12 de abril de 2020). Estado de excepción, tipicidades y suspensión de derechos. Acento, pág. Opinión .

Wilches-Chaux, G. (1989). Desastres, ecologismo y formación prefesinal: herramientas para la crisis. . Popayán : Servicio Nacionl de Aprendizaje.