Diálogos Ciudadanos: La privatización de los servicios nos dejó sin salud (4/7)

Nos hemos visto atrapados en una ola de privatización y mercantilización, en particular de los servicios públicos sin precedentes, que ha llevado a bordear el colapso del sistema de salud pública.

La situación actual nos encontró con un sistema de protección a la salud fragmentado e inaccesible para los más empobrecidos; caracterizado por estar constituido por proveedores de servicios (clínicas, doctores, etc.) aislados total o parcialmente de la política central de prestación, privilegiando en gran medida a demandas episódicas por condiciones agudas en centros hospitalarios de atención especializada, lo cual es costoso y riesgoso. Lo que ha llevado a que República Dominicana sea el tercer país con gastos de bolsillo más alto de la región, sólo por detrás de Guatemala y Honduras.

Esta situación pone en riesgo de caer en la pobreza extrema e inanición a cientos de miles de familias (que dependen de trabajadores-as informales), que no figuran en ninguna base de datos, que están confinadas a sus hogares, sin posibilidad de acceder a las pruebas o a medicamentos de altos costos, en caso de ser afectados por la enfermedad.

Los cambios provocados, en los últimos años por el sistema neoliberal han llevado a decir, que probablemente, como apunta De Sousa, los servicios de salud pública estaban mejor preparados para enfrentar la pandemia hace veinte años de lo que lo están hoy.

Y es que, como plantea ADESA, la República Dominicana comenzó a gestar en los años 90 una reforma del sistema de salud y de seguridad social con los auspicios y el financiamiento de organismos internacionales, especialmente el BM, el BID y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) -quienes jugaron un papel protagónico- que dieron al traste con los niveles de mercantilización y exclusión que tenemos hoy. (Alianza por el Derecho a la Salud, 2019)

Con este infausto acompañamiento, después de una década de gestación y debate, en el año 2001 inicia una amplia reforma estructural y conceptual del sistema de salud que prometía a la población un mayor acceso a los servicios sanitarios, al estilo los instalados en Chile, Colombia y otras naciones de América Latina y el Caribe, en concordancia con las políticas neoliberales en boga. En tal sentido, al igual que otros marcos legales de importancias similares ponía en énfasis en la privatización de los servicios básicos y el libre funcionamiento del mercado. (Alianza por el Derecho a la Salud, 2019)

Con ello se inauguraba un nuevo marco regulatorio, compuesto por dos leyes, ambas del año 2001: Ley General de Salud No. 42-01 y Ley que Instituye el Sistema de Seguridad Social No. 87-01.

Coherente con su vocación neoliberal, este marco legal, reduce la rectoría estatal en el diseño e implementación de las políticas sanitarias y transfiere al mercado las prerrogativas propias de la garantía de derecho de la población, dejando a millones de dominicanos-as a la merced de negocios privados.

El sistema trajo consigo un intermediario, las ARS, que sin hacer ninguna inversión se adueña de una parte del financiamiento en salud e incrementa sus ingresos negando a la población las atenciones que necesita.  Posteriormente, mediante acuerdos entre cúpulas y decisiones del Consejo Nacional de la Seguridad Social, se crearon un conjunto de barreras de acceso: copagos, limites en el gasto de medicamentos, períodos de carencia, trámites administrativos, etc., lo que limitó aún más las posibilidades de poder disponer de servicios de salud y obligó a la ciudadanía cubrir una parte del gasto de la atención afectando de manera drástica nuestra economía familiar.

Para que podamos entender el nivel de desprotección de la gente veamos lo siguiente. El gasto público total está integrado por esquemas gubernamentales (gasto directo del gobierno central), como por el gasto en seguridad social. Por su parte, el gasto privado lo conforman el pago directo de los hogares y los pagos voluntarios de instituciones sin fines de lucro a los hogares, así como seguros voluntarios. El pago directo de los hogares asciende a 2.7% del PIB, siendo el doble que el gasto directo computado del gobierno. (Alianza por el Derecho a la Salud, 2019)

Al examinar la evolución histórica por fuentes de financiamiento dentro del total de recursos en salud, llama la atención no solo que los gastos del bolsillo y de aseguramiento tienen mayor peso ponderado que el gasto directo del gobierno central, sino también que ambos registran una mayor tasa de crecimiento en la última década. Así, para el año 2017 el gasto del bolsillo representó cerca del 45% del total de gastos corrientes en salud, seguido del gasto en aseguramientos (incluyendo los subsidios, contributivos, complementarios y otros) con 34%. El gasto directo del gobierno central apenas representó un 21% del volumen total de gastos corrientes en salud. (Alianza por el Derecho a la Salud, 2019)

El sistema de mercado ha sido tan franco que ni la inversión pública del gobierno ni la entrada de los regímenes contributivo y subsidiados de la seguridad social, han podido detener la escala alcista del gasto de bolsillo de los hogares en servicios de salud.

De hecho, en los últimos 20 años la inversión pública promedio en el sector salud no alcanza el 2% del Producto Interno Bruto (PIB) y las reformas e inversiones realizadas se han orientado a una modernización tecnológica que deja mucho que desear, abandonando paulatinamente la promoción de la salud y la prevención de enfermedades muy lejos de ser un componente prioritario de las políticas sociales. El gasto público del gobierno central en el sector, que en 2018 se situaba en un 2,2% del PIB regional (CEPAL, 2019; Naciones Unidas, 2020) está lejos del 6% del PIB recomendado por la OPS para reducir las inequidades y aumentar la protección financiera en el marco del acceso y la cobertura universal. En ese mismo año, en República Dominicana de fue de apenas 1.7% del PIB.

Gráfico 4. RD: Evolución de la inversión pública en Salud Fuente: Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo

La red estatal de centros de salud está compuesta por cerca de 1,679 establecimientos que abarcan 1,450 centros del Primer Nivel de Atención, 40 centros de diagnósticos clínico de Atención Primaria y 189 centros especializados de atención a la salud (CEAS), entre los que se encuentran 13 hospitales regionales, 32 hospitales provinciales, 122 hospitales municipales y 19 hospitales de referencias.

Según el registro del Servicio Nacional de Salud (SNS), desde los centros antes mencionados operan 1,658 Unidades de Atención Primara (UNAP). De modo que, a sabiendas de que la población de debe atender cada UNAP, oscila entre 500 y 700 familias, según la reglamentación del Ministerio de Salud, debería estar funcionando el país más de 5,755 UNAP, para cubrir la totalidad de la población dominicana, con la cual la excusa de la restricción presupuestaria siempre va delante en las memorias institucionales. Más aún, a partir del levantamiento realizado por ADESA, EL 29.8% DE LAS UNAP estaban deshabilitadas por causas diversas, con lo cual se reducía a 1,161, o sea e 20% de lo que indica las normativas.

Si comparamos con América Latina, en términos del personal (según las informaciones de OPS 2017) estamos lejos de conseguir lo óptimo. Mientras que en el país existen 15.6 médicos, por cada 10,000 habitantes en América Latina hay 21.8%, con el agravante de que la mayoría de ellos-as se encuentran concentrados en las grandes ciudades, dado que el sistema se caracteriza por ser geográficamente centralizado, con servicios y médicos especializados concentrados en pocos centros urbanos. Pero, peor aún, más del 10% de los-as médicos son edad avanzada, a la espera de que existan fondos suficientes para ser pensionados-as.

El sistema de salud anhelado no puede alcanzarse sin la participación comprometida y positiva de personas profesionales y técnicas del sector salud.  Es necesario fomentar en ellos-as el sentido de responsabilidad social que resulta inherente a la labor que desempeñan.  Pero, esta condición subjetiva se crea a partir de condiciones objetivas que, en este caso se refieren a condiciones de trabajo y salariales, dos condiciones que han sido regateadas a los-as profesionales de la salud irresponsablemente gobierno tras gobierno. Más aún, en estos momentos de crisis, el gobierno está llamado a dar un trato justo, tanto remunerativo como condiciones especiales de indumentarias apropiadas para que ellos-as, en primer orden, no sean alcanzados por la pandemia.

El caso de las enfermeras-os es peor. Se cuenta con 3.1 enfermeras-os por cada 10 mil habitantes, mientras se contabilizan en América Latina 45.7 enfermeras-os por cada 10 mil habitantes. Este déficit es muy alto, dado que los parámetros internacionales -OPS- plantea que debe existir que por cada personal médico debería existir 3 personas de enfermería. Con lo que, lo que pudiera estar indicando que las condiciones laborales de un personal tan valioso no están siendo atractiva para nuestros-as jóvenes en las universidades y dice también del deficiente esfuerzo de promoción realizado por el Estado.

El nivel de segregación en República Dominicana es significativo. El sistema de salud se ha organizado en torno a servicios en el sector público para las personas de bajos ingresos, el régimen contributivo con cobertura de atención y medicamentos limitados para personas trabajadoras formales y servicios privados con planes complementarios para quienes puedan costearlos. De esta manera, el sistema permanece segregado y claramente desigual al ofrecer servicios de distinta calidad a diferentes grupos poblacionales. Ahora más que nunca la desigualdad campea por su fuero en la media Isla, y podrá ser un distintivo en el comportamiento del sistema de salud durante la pandemia.

Más que otras políticas sociales, la crisis de COVID-19 muestra la urgencia de priorizar la defensa de la vida sobre los intereses de los amos del Capital. Es vital romper con la centralidad de la agenda del capital financiero promovido como el alfa y el omega y presentada como el “curso natural de las cosas” sobre la base de una propaganda diaria de los medios de comunicación dominantes. Hay que combatir la monstruosidad de la mercantilización desenfrenada de todos los sectores de la vida social, de lo contrario, avanzaremos resueltamente hacia el suicidio colectivo.

Y precisamente aquí, De Sousa Santo plantea que la pandemia nos está demostrado que es posible cambiar. Nos dice sobre lo que veíamos imposible mudar, o sea de variar nuestro patrón de consumo y de proceder, no es tan cuesta arriba. Lo inmutable se convierte gelatinoso, hasta para la clase media. Así plantea:

“En cada época histórica, las formas de vida dominantes (trabajo, consumo, ocio, convi­vencia) y las maneras de anticipar o pos­poner la muerte son relativamente rígidas y parecen derivar de reglas escritas en el corazón de la naturaleza humana. Es cier­to que se modifican de forma paulatina, pero los cambios casi siempre pasan des­apercibidos. El brote de una pandemia no se corresponde con este retraso. Requiere cambios drásticos. Y de repente, se vuelven posibles como si siempre lo hubiesen sido. Es posible quedarse en casa y tener tiempo para leer un libro y pasar más tiempo con los niños, consumir menos, prescindir del vicio de pasar tiempo en los centros comer­ciales, mirar lo que está a la venta y olvidar todo lo que uno quiere, pero solo puede ob­tener por medios distintos a la compra. Se desmorona la idea conservadora de que no hay alternativa a la forma de vida impuesta por el hipercapitalismo en el que vivimos. Queda en evidencia que no hay alternativas porque el sistema político democrático ha sido forzado a dejar de discutir alternativas. Al haber sido expulsadas del sistema político, las alternativas entrarán cada vez más con mayor frecuencia en la vida de los ciudadanos y lo harán por la puerta de atrás de las crisis pandémicas, los desastres ambientales y los colapsos financieros. Es decir, las alternativas volverán de la peor manera posible. (De Sousa, 2020)